Основные факты
В 2020 г. рак молочной железы стал причиной 685 000 случаев смерти.
Порядка половины всех случаев рака молочной железы встречается у женщин, не имеющих каких-либо специфических факторов риска, за исключением пола и возраста.
Рак молочной железы встречается во всех странах мира.
На лиц мужского пола приходится примерно 0,5–1% всех случаев рака грудной железы.
Общая информация
Рак молочной железы – заболевание, при котором патологические клетки в тканях молочной железы начинают бесконтрольно делиться и образуют опухоль. В отсутствие лечения опухоль может распространиться на другие участки тела и привести к смерти.
Опухолевые клетки рака молочной железы начинают расти в молочных протоках и/или дольках железистой ткани. Самая ранняя форма (так называемый «рак на месте»– in situ) не является жизнеугрожающей. Клетки опухоли могут распространяться в прилежащие ткани молочной железы (инвазия). По мере дальнейшего роста опухоли возникает объемное образование или уплотнение.
Инвазивный рак может распространяться в близлежащие лимфатические узлы или другие органы (метастазировать). Метастазирование может привести к летальному исходу.
Выбор лечения зависит от индивидуальных особенностей пациента, типа опухоли и степени ее распространения. Лечение является комбинированным и включает хирургическое вмешательство, лучевую терапию и прием препаратов.
Масштаб проблемы
В 2020 г. рак молочной железы был диагностирован у 2,3 млн женщин и вызвал 685 000 случаев смерти во всем мире. По состоянию на конец 2020 г. в живых оставались 7,8 млн женщин, у которых за последние 5 лет был диагностирован рак молочной железы, в связи с чем данный вид рака является самым распространенным онкологическим заболеванием в мире. Рак молочной железы встречается во всех странах мира у женщин любого возраста после достижения половой зрелости, при этом показатели заболеваемости увеличиваются с возрастом.
С1930-х и вплоть до 1970-х гг. основным способом лечения являлось только хирургическое вмешательство (радикальная мастэктомия) и показатели смертности от рака молочной железы практически не менялись. Улучшение выживаемости наметилось в 1990-х годах, когда в странах были созданы программы раннего выявления рака молочной железы наряду с комплексными программами лечения, включая эффективные методы терапевтического лечения.
Кто находится в группе риска?
Самым серьезным фактором риска развития рака молочной железы является принадлежность к женскому полу. На лиц мужского пола приходится примерно 0,5–1% всех случаев рака грудной железы. Лечение рака грудной железы у мужчин проводится в соответствии с теми же принципами ведения заболевания, что и в случае рака молочной железы у женщин.
Риск развития рака молочной железы повышается при наличии ряда факторов, таких как более зрелый возраст, ожирение, вредное употребление алкоголя, семейный анамнез рака молочной железы, анамнез радиационного воздействия, репродуктивный анамнез (например, возраст начала менструаций и возраст первой беременности), употребление табака и гормональная терапия в период постменопаузы. Примерно в половине случаев рак молочной железы поражает женщин, у которых за исключением половой принадлежности (женщины) и возраста (старше 40 лет) не имеется других четко определяемых факторов риска развития рака молочной железы.
Семейный анамнез рака молочной железы увеличивает риск развития заболевания, однако у большинства женщин с диагностированным раком молочной железы не имеется близких родственников, болевших этим видом рака. Отсутствие подтвержденного семейного анамнеза рака молочной железы не всегда означает, что женщина подвергается меньшему риску.
Риск развития рака молочной железы увеличивают определенные унаследованные высокопенетрантные мутации в генах, причем самыми доминантными из них являются мутации в генах BRCA1, BRCA2 и PALB-2. При обнаружении мутаций в этих главных генах целесообразно рассмотреть возможность принятия таких профилактических мер, как хирургическое удаление обеих молочных желез.
Признаки и симптомы
Рак молочной железы может характеризоваться сочетанием симптомов, особенно на более поздних стадиях. На ранних стадиях заболевания большинство людей не отмечает симптомов.
Симптомы рака молочной железы включают:
образование «шарика» или уплотнения в груди, зачастую безболезненного;
изменение размера, формы и вида молочной железы;
втяжение, покраснение, появление изъязвлений и других изменений на коже молочной железы;
изменение формы и вида соска или кожи вокруг соска (ареолы);
появление патологических или кровянистых выделений из соска.
При обнаружении аномального уплотнения в груди необходимо обратиться за медицинской помощью, даже если уплотнение не вызывает боли.
Большая часть объемных образований молочных желез не относится к злокачественным. Вероятность успешного лечения злокачественных образований молочной железы выше в тех случаях, когда они имеют маленький размер и не распространились в соседние лимфатические узлы.
Рак молочной железы может распространяться в другие части тела и вызывать другие симптомы. Часто распространение рака обнаруживается сначала в лимфатических узлах подмышечной области, хотя иногда лимфатические узлы с метастатическим поражением можно не почувствовать.
Со временем раковые клетки могут распространиться в другие органы, включая легкие, печень, мозг и кости. При этом могут появляться новые онкологические симптомы, такие как боль в костях или головные боли.
Лечение
Лечение рака молочной железы зависит от подтипа рака и степени его распространения за пределы молочной железы в лимфатические узлы (стадии II или III) либо в другие части тела (стадия IV).
Для сведения к минимуму вероятности повторного возникновения (рецидива) рака врачи комбинируют варианты лечения. К ним относятся:
хирургическая операция по удалению опухоли молочной железы;
лучевая терапия для снижения риска рецидивов опухоли в молочной железе и окружающих тканях;
назначение лекарственных препаратов для уничтожения раковых клеток и предотвращения их распространения, включая гормональную терапию, химиотерапию или таргетную биологическую терапию.
Своевременное начало и выполнение всех этапов лечения рака молочной железы повышает его эффективность и переносимость.
При хирургическом вмешательстве может удаляться только злокачественная опухоль (так называемая лампэктомия) либо вся молочная железа (мастэктомия). Для оценки способности опухоли к распространению могут также удаляться лимфатические узлы.
Лучевая терапия воздействует на остаточные микроскопические злокачественные образования, которые могли остаться в ткани молочной железы и/или лимфатических узлах, и сводит к минимуму вероятность рецидива рака на грудной стенке.
Раковая опухоль на поздней стадии может прорасти через кожный покров и спровоцировать появление открытых язвочек (изъязвлений), не обязательно вызывая при этом болезненные ощущения. Если ранки на груди не заживают, женщине следует обратиться за медицинской помощью и пройти биопсию.
Выбор препаратов для лечения рака молочной железы производится на основе биологических свойств конкретного рака, определяемых специальными тестами (определение опухолевых маркеров). Подавляющее большинство лекарств, используемых для лечения рака молочной железы, уже включены в Перечень основных лекарственных средств ВОЗ.
В случае инвазивного рака при хирургической операции удаляются лимфатические узлы. В прошлом для предотвращения распространения рака считалось необходимым радикально удалять весь коллектор лимфоузлов подмышечной впадины (выполнять полное иссечение подмышечных лимфоузлов). В настоящее время предпочтение отдается более щадящей процедуре, известной как биопсия сигнальных лимфатических узлов, так как она дает меньше осложнений.
Лекарственная терапия при раке молочной железы может осуществляться до хирургического вмешательства (неоадьювантная терапия) или после него (адьювантная терапия) в зависимости от биологического подтипа рака. Раковые опухоли, которые экспрессируют рецепторы эстрогена (ER) и/или прогестерона (PR), чаще реагируют на эндокринную (гормональную) терапию с использованием таких препаратов, как тамоксифен или ингибиторы ароматазы. Эти препараты назначаются для перорального приема в течение 5–10 лет и снижают почти наполовину вероятность рецидива восприимчивых к лечению гормонами («гормон-позитивных») видов рака. Эндокринная терапия может вызывать симптомы менопаузы, но, как правило, хорошо переносится.
Раковые опухоли, которые не экспрессируют ER или PR, не восприимчивы к гормонотерапии из-за отсутствия у опухолевых клеток рецепторов к гормонам (гормон‑рецептор-негативные опухоли), и их следует лечить с помощью химиотерапии, если только размер опухоли не слишком мал. Применяемые в настоящее время схемы химиотерапии весьма эффективно снижают вероятность распространения или рецидива рака и, как правило, используются в рамках амбулаторного лечения. Химиотерапия рака молочной железы обычно не требует госпитализации при условии отсутствия осложнений.
В раковой опухоли молочной железы может происходить гиперэкспрессия онкогена HER‑2/neu. HER2-позитивный рак молочной железы поддается лечению с помощью таргетных биологических агентов, таких как трастузумаб. Эти биологические агенты очень эффективны, но и очень дороги, поскольку они являются антителами, а не химическими препаратами. Таргетная терапия проводится в сочетании с химиотерапией, что повышает эффективность уничтожения раковых клеток.
Крайне важную роль в лечении рака молочной железы играет лучевая терапия. На ранней стадии рака молочной железы радиотерапия может отменить необходимость в мастэктомии. При более поздних стадиях рака лучевая терапия может снизить риск рецидива, даже если была проведена мастэктомия. На поздней стадии заболевания в некоторых случаях лучевая терапия может уменьшить вероятность смерти от рака молочной железы.
Эффективность методов лечения рака молочной железы зависит от того, был ли пройден полный курс лечения. Частичное лечение реже приводит к благоприятному исходу заболевания.
Глобальные аспекты проблемы
Стандартизированная по возрасту смертность от рака молочной железы за период с 1980‑х гг. по 2020 г. в странах с высоким уровнем дохода сократилась на 40%. Страны, в которых удалось сократить смертность от рака молочной железы, добиваются ежегодного снижения данного показателя на 2–4%.
Для улучшения исходов рака молочной железы необходимо укреплять базовые механизмы систем здравоохранения, позволяющие массово внедрять методы лечения, которые зарекомендовали свою эффективность. Это также имеет значение для ведения других онкологических и неонкологических неинфекционных заболеваний (НИЗ). В частности, важно иметь стабильно функционирующие схемы перевода пациентов из учреждений первичной медико-санитарной помощи в районные больницы и далее в специализированные онкологические центры.
Создание стабильных схем перевода пациентов, связывающих учреждения первичной медико-санитарной помощи, районные больницы и специализированные онкологические центры, является также условием ведения рака шейки матки, рака легких, колоректального рака и рака предстательной железы. В этом смысле рак молочной железы может служить «модельным» заболеванием для выработки алгоритмов, применимых в отношении других патологий.
Деятельность ВОЗ
Цель Глобальной инициативы ВОЗ по борьбе с раком молочной железы заключается в ежегодном сокращении глобальной смертности от этого заболевания на 2,5%, благодаря чему с 2020 по 2040 г. во всем мире предполагается предотвратить 2,5 млн случаев смерти от рака молочной железы. Сокращение смертности от рака молочной железы в мире на 2,5% в год позволит к 2030 г. предотвратить 25% случаев смерти среди женщин в возрасте до 70 лет и 40% случаев к 2040 г. Тремя основными компонентами, необходимыми для достижения этих целей, являются: меры по укреплению здоровья, способствующие раннему выявлению заболевания; своевременная диагностика; и комплексное лечение рака молочной железы.
Медико-санитарное просвещение позволяет женщинам и членам их семей узнать о признаках и симптомах рака молочной железы, осознать важность его своевременного выявления и лечения и тем самым помогает расширить контингент женщин, которые обращаются за консультацией к медицинским специалистам при первых подозрениях на рак молочной железы, не дожидаясь прогрессирования возможной опухоли. Эти меры могут приниматься даже в отсутствие маммографического скрининга, который по ряду практических соображений пока не может быть налажен во многих странах.
Разъяснительную работу с общественностью необходимо сочетать с обучением медицинских работников навыкам распознавания признаков и симптомов рака молочной железы на ранней стадии, с тем чтобы в соответствующих случаях они направляли женщин в учреждения, предоставляющие услуги по диагностике.
После оперативной диагностики должна обеспечиваться возможность назначения эффективного лечения рака, для чего во многих случаях требуется специализированная онкологическая помощь. Создание при онкологических учреждениях или больницах централизованных служб, организованных по модели ведения рака молочной железы, позволяет не только оптимизировать лечение данного заболеваний, но и повысить качество ведения других видов рака.
